Författare:

D Edholm, J Kullberg, A Hänni, A Karlsson, A Ahlström, J Hedberg, H Ahlström och M Sundbom

Publikation:

Obesity Surgery, Online First™, 22 December 2010

Patientgrupp:

15 kvinnor schemalagda för laparoskopisk gastric bypass-kirurgi. Genomsnittsålder 34,3 år, genomsnittsvikt 121,3 kg och genomsnittligt BMI 42,9 kg/m².

Bakgrund:

Alla typer av magkirurgi är komplicerad hos patienter med fetma, p.g.a. minskat intraabdominellt utrymme orsakat av en förstorad lever samt ökad mängd intraabdominellt fett. Tekniska svårigheter p.g.a. av en förstorad lever är också en av de vanligaste orsakerna till övergång från laparoskopisk ingrepp till öppet förfarande. Ett lyckat laparoskopiskt GBP-ingrepp är förenat med mindre postoperativ smärta, minskad risk för bråck i operationsområdet, bättre postoperativ pulmonär funktion samt kortare postoperativt vårdbehov än vid öppen GBP.

Från tidigare studier vet man att en behandlingsperiod med uteslutande kostersättning kan få ner leverns storlek. Målet för denna studie var att ytterligare studera förändringar i levervolym och leverförfettning hos obesa patienter som behandlats med fyra veckors LCD-diet (Low Calorie Diet) samt utreda om denna LCD-utlösta förändring underlättar påföljande laparoskopiska GBP.

Behandling:

Efter en inledande MRI-undersökning behandlades alla patienter med LCD (Modifast) under fyra veckor. Dagsransonen bestod av fyra eller fem påsar Modifast per dag, vilket resulterade i ett totalt energiintag på 800-1 100 kcal per dag. Utöver detta tilläts inget annat energiintag.

Efter LCD-perioden utfördes laparoskopisk GBP (Roux-en-Y) vid Kirurgmottagningen på Uppsala Universitetssjukhus. Vid detta ingrepp utvärderades också leverns storlek och form samt ingreppets komplexitet.

Resultat och diskussion:

Alla 15 patienter fullföljde studien och minskade i vikt under LCD-perioden. Den genomsnittliga viktminskningen var 7,5 kg, från 121,3 till 113,9 kg, vilket motsvarade 6,1 % minskning av BMI. Kontrollgruppen, 18 patienter som åt som vanligt fram till GBP, utan specifik uppmaning om viktminskning, hade en genomsnittsvikt på 114,4 kg (BMI 40.8 kg/m²) vid operationstillfället. Det var alltså ingen signifikant skillnad i genomsnittlig vikt mellan de båda grupperna vid själva ingreppet.

Leverförfettningen minskade med 40 % (p<0,001)

Den 12-procentiga minskningen av levervolymen som uppnåddes med fyra veckors LCD, visar att behandlingens effekt är likvärdig mot mer restriktiva dietupplägg. Den 40-procentiga sänkningen av leverförfettningen som uppnåddes efter bara fyra veckor med LCD ligger exempelvis i nivå med tidigare observation av Colles et al., som uppnådde en 43-procentig minskning med VLCD - men då efter en behandlingsperiod på 12 veckor.

Vid operationstillfället var kroppsvikten för patienterna i de båda grupperna likvärdig, men lever- och komplexitetsbedömningen var mer förmånlig för LCD-gruppen. Den initiala mobiliseringen av fett sker främst från levern och tarmområdet. Man kan därför spekulera kring om den preoperativa LCD-behandlingen minskade den typiska mängden visceralt fett hos en 121-kilospatient, inte bara till den hos en typisk 114-kilospatient utan till en nivå normal för en person med mycket lägre kroppsvikt. Denna specifika förbättring i den intraabdominala anatomin skulle kunna resultera i en bättre operationsmiljö. Har kroppen dessutom inte hunnit anpassa sig till denna volymminskning kan det vidare finnas extra utrymme i bukhålan vid operationstillfället.

Intressant var också att viktnedgången som följde under de fyra veckorna efter GBP enbart påverkade levervolymen, inte leverförfettningen. Sänkningen av fettinlagring i levern åstadkoms alltså enbart under den LCD-inducerade viktminskningen.

Slutsats:

Studien befäster att en moderat preoperativ viktnedgång leder till signifikant minskad leverförfettning och levervolym, vilket underlättar laparoskopisk gastric bypass. Baserat på resultat i tidigare studier såväl som denna betraktas fyra veckors preoperativ LCD-period som en effektiv och genomförbar behandlingsmetod som idag ordineras till alla patienter som ska genomgå bariatrisk kirurgi vid författarnas institution.

Länk till rapporten